通政办发〔2008〕130号
崇川、港闸区人民政府，南通经济技术开发区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
市劳动和社会保障局《关于调整市区城镇职工和居民基本医疗保险及生育保险待遇的意见》已经2008年9月12日市第十三届人民政府第15次常务会议通过，现转发给你们，请遵照执行。
二○○八年十月二十日
关于调整市区城镇职工和居民基本医疗保险及生育保险待遇的意见
（市劳动和社会保障局 2008年9月）
为了逐步提高市区参保人员的医疗保障水平，减轻他们的医疗负担，现就调整市区城镇职工和居民基本医疗保险及生育保险待遇提出如下意见：
一、调整市区城镇职工基本医疗保险待遇
（一）调整退休人员个人账户标准。退休人员年个人账户最低保底标准为：70周岁以下（含70周岁）的退休人员个人账户不足500元的按500元划入；70周岁以上75周岁以下的退休人员个人账户不足600元的按600元划入；75周岁以上（含75周岁）退休人员个人账户不足800元的按800元划入。建国前老工人个人医疗保险账户，在原划入比例的基础上每人每年增加200元。
（二）扩大个人医疗账户的支付范围。当年个人医疗账户资金用于支付基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用。个人医疗账户历年结余资金可用于支付住院基本医疗起付线以下的和起付线以上的由个人按比例负担的医疗费用。个人医疗账户历年结余资金1000元以上的可用于住院乙类药品、诊疗项目、服务设施的个人自付费用，以及挂号费、健康体检等费用。个人医疗账户历年结余资金3000元以上的部分，可用于基本医疗保险药品目录范围外的国药准字药品费用。
（三）调整部分药品和诊疗项目的自付比例。根据江苏省劳动和社会保障厅《关于印发江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（苏劳社〔2005〕33号）和《关于执行〈江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库〉的通知》（苏劳社〔2005〕65号）的要求，江苏省基本医疗保险和工伤保险乙类五药品费用的个人负担比例调整为40%。江苏省基本医疗保险乙类诊疗项目中个人先负担50%的医疗服务项目（诊乙5）调整为30%；人工器官由个人先负担50%调整为40%。
（四）调整最高限额。基本医疗保险最高限额由3万元调整为4万元。起付标准以上、最高限额以下的住院基本医疗费用，按年度累计，个人负担比例分段确定、累加计算：在职职工和退休人员的住院基本医疗费用5000元以下（含5000元）部分，统筹基金分别支付80%和90%；5000元以上10000元以下（含10000元）部分，统筹基金分别支付90%和95%；10000元以上40000元以下（含40000元）部分，统筹基金分别支付94%和97%。
（五）参保人员在享受基本医疗保险和大病医疗救助后，一个年度内个人按规定负担超过1万元以上，符合基本医疗保险范围内的医疗费用，大病医疗救助基金报支30%，最高报支限额为5万元。
二、调整市区居民基本医疗保险待遇
（一）调整在校学生和未成年人住院医疗费用报支比例。
最高限额（封顶线）由目前的5万元调整为18万元。起付标准以上最高限额以下，分四段设置不同支付比例：10000元以下（含10000元）部分，基金支付70%；10000元以上30000元以下（含30000元）部分，基金支付75%；30000元以上80000元以下（含80000元）部分，基金支付80%；80000以上180000元以下（含180000元）部分，基金支付85%。
（二）调整成年居民的住院医疗费用报支比例。
最高限额（封顶线）由目前的5万元调整为6万元。起付标准以上最高限额以下，分三段设置不同支付比例：10000元以下（含10000元）部分，基金支付60%；10000元以上30000元以下（含30000元）部分，基金支付65%；30000元以上60000元以下（含60000元）部分，基金支付70%。
三、调整生育保险待遇
（一）女职工产假期间的生育津贴标准，以个人生育、流（引）产、宫外孕手术前12个月平均缴费基数为计发标准。其中：妊娠3个月以下（含宫外孕）流产的，享受1个月的生育津贴；妊娠3个月以上（含3个月）7个月以下流（引）产的，享受1.5个月生育津贴；妊娠7个月以上（含7个月）引产和顺产的，享受3个月生育津贴；难产的增加0.5个月的生育津贴；多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月的生育津贴。
（二）女职工因生育、流（引）产、宫外孕发生的医疗费用，按实际支付的医疗费用发票报支，但不得超过下列标准：妊娠3个月内流产的不超过400元；妊娠3个月以上（含3个月）7个月以下流（引）产的不超过1500元；7个月以上（含7个月）引产的不超过2200元；顺产的不超过2200元；难产接生的不超过2700元；宫外孕的不超过3500元；难产剖宫产的不超过3500元。
（三）在产假期间，因分娩引起的产后出血、产褥感染、DIC（弥漫性血管内凝血）、妊娠急性脂肪肝和羊水栓塞发生的医疗费用超过第二项中顺产、难产、难产剖宫产规定限额以上的部分，凭病情证明、出院小结（记录）、费用明细清单和相关票据，符合规定的按70%核报。
（四）对计划内生育、流（引）产增加产前检查费用，包括：血、尿、便常规，肝功能、输血四项（艾滋病抗体、梅毒抗体、两对半、丙肝）以及B超检查、环透。报支金额为：妊娠3个月以上（含3个月）7个月以下流（引）产的不超过300元；7个月以上（含7个月）引产及生育的不超过600元。
（五）增加妊娠合并高血压、妊娠肝内胆汁淤积、胎膜早破和前置胎盘相关住院医疗费用。报销标准参照生育并发症的报销方式，符合规定的医疗费用按70%比例核报。
（六）对符合国家规定享受90天及以上产假的女职工发给一次性营养补助费，标准为当地上一年度职工平均工资的2%，每年7月份随着当年上年度职工平均工资的调整而调整。
（七）凡用人单位为职工缴纳生育保险连续缴费不满6个月的，不享受生育保险待遇；连续缴纳生育保险满6个月，累计缴纳不满1年的，参保职工的生育津贴、生育医疗费、一次性营养补助费、产前检查医疗费和妊娠并发症、生育并发症相关费用按在职职工待遇的50%享受。
（八）参加生育保险的职工失业后，女职工自失业之月起至享受失业保险金期限内生育的，按本人领取失业保险金的标准发给产假期间的生育津贴。生育医疗费、一次性营养补助费、产前检查医疗费、妊娠并发症和生育并发症住院相关医疗费用参照在职女职工的待遇享受；男职工配偶生育时，符合享受生育保险待遇条件的，生育医疗费、产前检查医疗费按在职女职工待遇的50%享受。
（九）放置（取出）宫内节育器、实施（取出）皮下埋植、输卵（精）管绝育（复通）发生的医疗费用按下列规定支付：放置宫内节育器的不超过150元；取出宫内节育器的不超过150元；实施皮下埋植术的不超过200元；实施皮下埋植取出术的不超过150元；实施输卵管结扎术的不超过200元；实施输精管结扎术的不超过320元；实施输卵管复通术的不超过700元；实施输精管复通术的不超过500元。
（十）经县级以上计划生育技术鉴定小组鉴定为计划生育并发症的患者，在二级以上医疗机构因治疗计划生育并发症所发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在生育保险基金中核报。
（十一）上述各项费用由用人单位经办人在费用发生之日起6个月内到生育保险经办机构办理报销手续。生育保险经办机构审核后对符合规定的费用，应给予一次性支付。
（十二）机关事业、灵活就业参保人员相关生育保险待遇标准根据本通知同步调整。
四、市区城镇职工、居民基本医疗保险及生育保险待遇调整自2008年11月1日起执行。市劳动和社会保障局《关于调整职工生育保险待遇的通知》（通劳社医〔2005〕8号）同时停止执行。